様式第１３号の２（第２４条の２の３第１項関係）

企画業務型裁量労働制に関する決議届

事業の種類	事業の名称		事業の所在地（電話番号）
業務の種類	労働者の範囲（職務経験年数、職能資格等）		労働者数	決議で定める労働時間
労働者の健康及び福祉を確保するために講ずる措置　　　　　　　 （労働者の労働時間の状況の把握方法）			（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
労働者からの苦情の処理に関して講ずる措置
労働者の同意を得なければならないこと及び同意をしなかった労働者に対して解雇その他不利益な取扱いをしてはならないことについての決議の有無				有・無
労働者ごとの、労働時間の状況並びに当該労働者の健康及び福祉を確保するための措置として講じた措置、労働者からの苦情の処理に関する措置として講じた措置並びに労働者の同意に関する記録を保存することについての決議の有無				有・無

　決議の成立年月日　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　決議の有効期間　　　　　年　　　月　　　日〜　　　　年　　　月　　　日
　委員会の委員数　　　　　（　　　　　）人

委　　員　　の　　氏　　名
任期を定めて指名され、かつ、信任を得た委員				その他の委員

決議は、上記委員全員の合意により行われたものである。
委員会の委員の半数について任期を定めて指名した労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の　　職名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

委員会の委員の半数について任期を定めて指名した者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
任期を定めて指名され、かつ、信任を得た委員の信任の方法（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用者　　職名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（印）


　　　　　　　　　　　　労働基準監督署長　　殿





記載心得

１　「業務の種類」の欄には、労働基準法第３８条の４第１項第１号に規定する業務として決議した業務を具体的に記入すること。
２　「労働者の範囲（業務経験年数、職能資格等）」の欄には、労働基準法第３８条の４第１項第２号に規定する労働者の範囲について、必要とされる職務経験年数、職能資格等を具体的に記入すること。
３　「決議で定める労働時間」の欄には、労働基準法第３８条の４第１項第３号に規定する対象労働者の労働時間として算定される時間を記入すること。
４　「労働者の健康及び福祉を確保するために講ずる措置（労働者の労働時間の状況の把握方法）」の欄には、労働基準法第３８条の４第１項第４号に規定する措置の内容を具体的に記入するとともに、同号の労働時間の状況の把握方法を具体的に（　　　　　　）内に記入すること。
５　「労働者からの苦情の処理に関して講ずる措置」の欄には、労働基準法第３８条の４第１項第５号に規定する措置の内容を具体的に記入すること。
６　「任期を定めて指名され、かつ、信任を得た委員」の欄には、労働基準法第３８条の４第２項第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者に任期を定めて指名され、かつ、事業場の労働者の過半数の信任を得た委員の氏名を記入すること。