様式第１３号の３（第２４条の２の４第３項関係）

労使委員会設置届

事業の種類		事業の名称	事業の所在地（電話番号）
事業場の種類		※常駐する役員の有無	※事業場が行う事業運営上の重要な決定の内容
本社・その他		有・無
常時使用する労働者数		委員会の委員数	労働組合又は労働者の過半数を代表する者に任期を定めて指名され、かつ、労働者の過半数の信任を得た者の数
任期を定めて指名され、かつ、信任を得た委員				その他の委員
氏名		任期	信任方法	氏名
運営規程	規定の有無	委員会の同意の有無	運営規程に含まれている事項
	有・無	有・無	開催に関する事項・議長の選出に関する事項 決議の方法に関する事項・定足数に関する事項 委員会への情報開示に関する事項

委員会の委員の半数について任期を定めて指名した労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の　　職名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏名
委員会の委員の半数について任期を定めて指名した者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用者　　職名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　（印）


　　　　　　　　労働基準監督署長　　殿




記載心得

１　「事業の種類」の欄は、該当する事項を○で囲むこと。
２　「※常駐する役員の有無」の欄は、「事業場の種類」の欄が「その他」である場合のみ、常駐する役員の有無について、該当する事項を○で囲むこと。
３　「※事業場が行う事業運営上の重要な決定の内容」の欄には、「事業場の種類」の欄が「その他」である場合のみ、事業場が行う事業運営上の重要な決定の内容を具体的に記入すること。
４　「任期を定めて指名され、かつ、信任を得た委員」の欄は、労働基準法第３８条の４第２項第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者に任期を定めて指名され、かつ、事業場の労働者の過半数の信任を得た委員について記入すること。
５　「運営規程に含まれている事項」の欄は、該当する事項を○で囲むこと。