様式第１３号の４（第２４条の２の５第１項関係）
企画業務型裁量労働制に関する報告
| 報告期間 | 年 月から 年 月まで |
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事業の種類 |
事業の名称 |
事業の所在地（電話番号） |
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業務の種類 |
労働者の範囲 |
労働者数 |
労働者の労働時間の状況 |
労働者の健康及び福祉を確保する措置の実施状況 | 労働者からの苦情の処理に関する措置の実施状況 |
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（ ） |
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| 労使委員会の開催状況 | |||||
年 月 日
使用者 職名
氏名 （印）
労働基準監督署長 殿
記載心得
１ 「業務の種類」の欄には、労働基準法第３８条の４第１項第１号に規定する業務として決議した業務を具体的に記入すること。
２ 「労働者の範囲」及び「労働者数」の欄には、労働基準法第３８条の４第１項第２号に規定する労働者として決議した労働者の範囲及びその数を記入すること。
３ 「労働者の労働時間の状況」の欄には、労働基準法第３８条の４第１項第４号に規定する労働時間の状況として把握した時間のうち、平均的なもの及び最長のものの状況を具体的に記入すること。また、労働時間の状況を実際に把握した方法を具体的に（ ）内に記入すること。
４ 「労働者の健康及び福祉を確保するための措置の実施状況」の欄には、労働基準法第３８条の４第１項第４号に規定する措置として講じた措置の実施状況を具体的に記入すること。
５ 「労働者からの苦情の処理に関する措置」の欄には、労働基準法第３８条の４第１項第５号に規定する措置として講じた措置の実施状況を具体的に記入すること。
６ 「労使委員会の開催状況」の欄には、労働基準法第３８条の４第１項の委員会の開催状況について、開催日時を具体的に記入すること。