平成１４年４月からの新・３６協定の様式
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様式第９号（第１７条関係）
時間外労働
 　　に関する協定届　（記入例付き）
休 日 労 働
事業の種類
事業の名称
事業の所在地（電話番号）
金属製品製造業
○○金属工業株式会社
○○市○○町１－２－３（００－００００－００００）
　 時間外労働をさせる必要のある具体
的事由		 業務の種類 労働者数
（満１８歳以上の者）		 所定労働時間
延長することができる時間
期　　　間
１日
１日を超える一定の期間（起算日）
１か月（毎月１日） １年（４月１日）
①下記②③のいずれにも該当
しない労働者
臨時の受注、納期変更
検査
１０人
１日８時間
３時間
３０時間
２５０時間
平成○年４月１日から１年間
月末の決算事務
経理
　
５人
同上
３時間
１５時間
１５０時間
同上
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
②１年単位の変形労働時間制
により 労働する労働者
臨時の受注、納期変更
機械組立
１０人
同上
３時間
２０時間
２００時間
同上
　 　 　 　 　 　 　 　
③育児又は家族介護を行う女性
労働者のうち延長することができ
る時間を短くすることを申し出た者
（H14.4.1から、この欄削除）		 注意！H14.4.1以降協定するものは、新様式を使用しなければならない。（原則）
（やむを得ず旧様式を使用する場合にも、この欄は記入してはならない。うっかり記入した場合、窓口で受理されない！だろう）

その他旧様式を使用する場合、左の項目①及び③の様式変更箇所を抹消すること。
休日労働をさせる必要のある具体的事由
業務の種類 労働者数
（満１８歳以上の者）		 所定休日
労働させることができる休日
並びに始業及び終業の時刻
期　　　間
臨時の受注、納期変更
機械組立
１０人
毎週土曜・日曜
１か月に１日、８：３０～１７：３０
平成○年４月１日から１年間
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　
協定成立年月日　　　　　　　　　平成○年　　３　月　１２　日 　 　
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の 　 　 　　　 　　　 　　　 　　　
職名 　　検査課主任
　 　 　 　 　 　
　　　　　　氏名 　　山　田　花　子 　（印）
　 　 　 　 　
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法　　（投票による選挙 ） 　 　 　 　
　　平成○年　３　月　１５　日
　 　 　 　 　 　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用者　　　　　　　職名　代表取締役社長 　 　 　 　 　
　　　　　　氏名 　　田　中　太　郎 　　印
　 　 　 　 　
　　○○　労働基準監督署長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 　 　 　 　 　 　
記載心得（省略）